21.9.10

Cirrose Hepática: Sintomas, Tratamento, Dietoterapia

O Fígado e suas funções

     O fígado é um órgão que atua como glândula exócrina (liberando secreções) e glândula endócrina (liberando substâncias no sangue e sistema linfático). Ele é a maior glândula do corpo humano. Pode se considerado um dos mais importantes órgãos do nosso corpo. Ele detoxifica substâncias agressivas a nossa saúde: fármacos, pesticidas, cafeína, álcool, etc.

      São diversas e importantes as funções que o fígado desempenha dentro de nosso organismo: armazenamento e liberação de glicose, metabolismo dos lipídeos, metabolismo das proteínas (conversão de amônia em uréia), síntese da maioria das proteínas do plasma, processamento de drogas e hormônios, destruição das células sanguíneas desgastadas e bactérias, emulsificação da gordura durante o processo de digestão através da secreção da bile, etc. Também atua no armazenamento de vitaminas ( A, B12, D, E, K) e minerais (cobre, ferro).Uma outra importante função do fígado é a de regular o volume sanguíneo.

Doenças do fígado
      As principais doenças que afetam o fígado são as Hepatites, Cirrose (causadas pelo alcoolismo) doenças hepáticas tóxicas, insuficiência hepática, fibroses. Pode-se definir anatomicamente Cirrose Hepática como um processo difuso de fibrose e formação de nódulos, geralmente acompanhado de necrose hepatocelular. Embora as causas sejam variadas, todas resultam no mesmo processo.

O que causa a Cirrose?
      As manifestações clínicas das hepatopatias (doenças do fígado) são diversas, variam desde alterações laboratoriais isoladas e silenciosas até uma falência hepática dramática e rapidamente progressiva. Esses diferentes tipos de ocorrência refletem o grande número de processos fisiopatológicos que podem lesar o fígado e sua capacidade de reserva.
      A investigação das causas deve acontecer paralelamente ao tratamento, pois em 30% dos casos o diagnóstico não é encontrado. Em geral há suspeitas quando achados clínicos ou laboratoriais sugerem insuficiência hepática. Podem ocorrer sintomas que vão desde o mais sutis como a fadiga e hipoalbuminemia ou severos como hemorragia por varizes.

Os diversos processos patogênicos que podem levar mais freqüentemente à cirrose costumam ser:

-Hepatite autoimune
-Lesão hepática induzida por drogas ou toxinas
-Lesão hepática induzida pelo álcool
-Hepatite viral B, C, D ou não-B não-C
-Doenças metabólicas
-Deficiência de a 1-antitripsina
-Doença de Wilson
-Hemocromatose
-Distúrbios vasculares
-Insuficiência cardíaca direita crônica
-Síndrome de Budd-Chiari
-Cirrose biliar
-Cirrose biliar primária
-Cirrose biliar secundária a obstrução crônica
-Colangite esclerosante primária
-Atresia biliar
-Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos (S. Alagille)
-Cirrose criptogênica

     Sabe-se que a cirrose é uma patologia assintomática (40% dos pacientes) .Os sintomas, quando se manifestam possuem um prognóstico severo em termos de custos econômicos e humanos. São contabilizadas mais de 26.000 mortes por ano nos EUA, e mais de 228.145 anos potenciais de vida perdidas. Em termos de tempo de vida produtiva perdida, o paciente com cirrose alcoólica perde em média 12 anos, muito mais que a cardiopatia (2 anos) e o câncer (4 anos).

Fatores de Risco
-Sexo: Homens: acima de 55 anos estão mais sujeitos a cirrose, doenças biliares e neoplasias hepatobiliares. Mulheres são mais sujeitas a hepatite autoimune quando jovens e na meia-idade, ou cirrose biliar primária acima dos 40 anos (a última é 9 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens).

-História familiar: A hemocromatose envolve mais homens que mulheres e é associado a diabetes, cardiopatia e pigmentação de pele. A deficiência de alfa-1 antitripsina é associada a doença pulmonar e aparecimento em pacientes mais jovens. A doença de Wilson é sugerida pela coincidência de anormalidades neurológicas e faixa etária mais jovem.

-Fígado cirrótico em paciente com hemocromatose.

-Hábitos pessoais e exposições: dentre todos os fatores, o etilismo merece especial atenção devido à sua prevalência. Em homens, estima-se que o consumo de 60- 80 gramas de álcool por dia por 10 anos estabelece risco para o desenvolvimento de cirrose (em mulheres, 40-60 g).

-Antecedentes pessoais: episódios pregressos de hepatite uso de drogas endovenosas, icterícia ou transfusões sangüíneas aumentam o risco de hepatites virais. Pacientes que já tiveram pancreatite ou hepatite alcoólica e que ingerem consumo suficiente de álcool para desenvolver cirrose alcoólica. Colecistectomia e cirurgia biliar prévias representam maior risco para desenvolvimento de estenoses biliares e cirrose biliar secundária.

Manifestaçoes da Patologia
     Na fase inicial a hepatomegalia é o sinal mais comumente observado. Com o passar do tempo o padrão de fibrose se torna tão extenso que termina por alterar a arquitetura do órgão. Com isso altera-se a direção do fluxo sanguíneo e aumentando a pressão no Sistema Porta. Ocorre intensa colestase (redução do fluxo biliar) intensa e posteriormente hiperbilirrubinemia. O ritmo da progressão da cirrose varia bastante nos alcoólatras a velocidade é maior.
Entre 20% e 30% dos indivíduos cirróticos apresentam episódios de hematêmese (saída de sangue pela boca) cujo risco de morte em cada episódio chega a 70%. A recorrência é comum nas primeiras duas semanas após o primeiro episódio. Os fatores que indicam o risco de hemorragia são: presença de ascite, confusão mental acentuada, varizes esofagianas de grosso calibre e coagulopatia. Atividades físicas intensas aumentam o risco de sangramento.

     As doenças hepáticas podem gerar uma série de sintomas e sinais específicos e também inespecíficos. Quanto maior o número de sintomas presentes, maior a probabilidade de doença hepática.

Sinais e Sintomas - Específicos e Inespecíficos
Inespecíficos:
-Fraqueza, adinamia, fadiga, anorexia
-Caquexia: por (1) anorexia, (2) má- absorção de nutrientes por diminuição do fluxo de bile e do edema intestinal, (3) redução do estoque hepático de vitaminas hidrossolúveis e micronutrientes, (4) redução do metabolismo hepático e muscular pelo aumento das citocinas e (5) balanço alterado de hormônios que mantém a homeostase metabólica (insulina, glucagon e hormônios tireoidianos).
-Equimoses e sangramentos espontâneos
-Feminilização: por acúmulo de androstenediona, pode haver ginecomastia, atrofia testicular
-Irregularidade menstrual
-Encefalopatia
-Hipertensão portal: retenção de sódio e água (ascite e edema), hiperesplenismo (trombocitopenia), shunts portossistêmicos (hemorróidas e dilatação venosa em abdome) e varizes esofágicas
-Ascite ( acúmulo de fluido na cavidade abdominal)
-Neuropatia autonômica

Específicos:
-Etilismo: contraturas de Dupuytren, atrofia dos músculos proximais e neuropatia periférica
-Doença de Wilson: pode causar insuficiência hepática aguda com anemia hemolítica; pode se manifestar como cirrose associada a achados neurológicos por envolvimento dos gânglios basais (distúrbios de movimento, tremores, espasticidade, rigidez, coréia e disartria) e anéis de Kayser-Fleisher (por deposição de cobre na membrana de Descemet)
-Anéis de Kayser-Fleisher
-Hemocromatose: pigmentação cinza metálica em áreas expostas ao sol, genitais e cicatrizes; artropatia das pequenas articulações das mãos, particularmente 2ª e 3ª metacarpofalangeanas.

Diagnóstico
     Para avaliar-se uma possível patologia hepática, bem como na avaliação de qualquer doença, o passo inicial é a história clínica e o exame físico. Na história clínica deve-se pesquisar a existência de fatores de risco para doença hepática como sejam consumo de álcool, drogas ou determinados medicamentos (hepatites tóxicas), contactos sexuais de risco ou toxicodependência (hepatites víricas), transfusões, viagens (hepatites vírais), história familiar de doença hepática (doenças hepáticas hereditárias), diabetes, dislipidemias, obesidade e consumo exagerado de gorduras (*esteatose hepática e esteatohepatites não alcoólicas).

* esteatose hepática: acúmulo anormal de lípideos dentro dos hepatócitos.

     Na maioria das o exame laboratorial faz-se necessário, pois a história e o exame físico são insuficientes para um diagnóstico preciso da causa da doença hepática e um exame de imagem torna-se essencial.


Exames realizados

1-Laboratoriais
1. 1 - Testes sorológicos da função hepática
-Transaminases
Indicadores sensíveis de dano hepático, particularmente quando se trata de uma lesão aguda.

- Enzimas que refletem colestase
Quando o fluxo de bile está comprometido (colestase) quer por uma obstrução intra ou extra-hepática há determinadas enzimas dos canalículos biliares que tendem a refluir para o plasma. As duas enzimas mais utilizadas laboratoriamente são a fosfatase alcalina (FA) e a GGT (gama glutamil transpeptidase).

-Bilirrubinas
Pode existir na forma não conjugada e na forma conjugada. Um aumento isolado da fração não conjugada é raramente devido à doença hepática e geralmente traduz um aumento da produção de bilirrubina não conjugada por aumento de destruição eritrocitária (hemólise). Assim na presença de um aumento da fração não conjugada sem aumento da fração conjugada deve-se pesquisar a existência de uma anemia hemolítica. . Em contraste, um aumento da fração conjugada da bilirrubina indica quase sempre uma lesão hepática ou biliar. Como apenas a bilirrubina conjugada aparece na urina a presença de bilirrubinúria é quase sempre indicativa de doença hepática.

- Albumina
A albumina sérica é exclusivamente sintetizada pelos hepatócitos. Tem uma semi - vida curta (15-20 dias - < 3 mg/dL sugere hepatopatia) e seu nível plasmático não é um bom indicador de severidade numa doença hepática aguda. A hipoalbuminemia é comum tanto nas doenças hepáticas crônicas como a cirrose. Não havendo doença hepática deve-se verificar a desnutrição bem como as sindromes que provocam perdas de albumina pela urina (síndrome nefrótica) ou pelo intestino (enteropatia perdedora de proteínas).

-Globulinas
As globulinas séricas são um grupo de proteínas que circulam no plasma. Globulinas gama (imunoglobulinas, produzidas principalmente pelos linfócitos B) e as globulinas Alfa e beta produzidas principalmente nos hepatócitos.
Durante a doença hepática crônica ocorre falha no processo de filtração de antígenos bacterianos vindos da microbiota intestinal que passam assim para a circulação sistêmica estimulando os linfócitos a produzir imunoglobulinas ao mesmo tempo em que a produção de globulinas alfa e beta pelos hepatócitos estão comprometidas. Esse aumento da fração gama e diminuição da fração alfa e beta, produz um padrão * eletroforetico característico de doença hepática crônica, onde não se consegue distinguir as diversas frações – fusão beta-gama.

* Padrão eletroforetico: forma de distribuição dos fragmentos de DNA em faixa, por ordem de tamanho.

-Amônia
E' uma substância produzida no corpo decorrente do metabolismo normal das proteínas, e também pelas bactérias intestinais. Havendo uma doença hepática grave o fígado deixa de metabolizar a amônia em uréia e desta forma os níveis de amônia plasmática aumentam, podendo ter um papel patogênico na encefalopatia hepática. Não é, no entanto, uma análise de rotina no estudo de doença hepática apesar do acompanhamento de sua dosagem ser de grande importância no diagnóstico da encefalopatia hepática.

-Tempo de pro trombina
A maior parte dos fatores de coagulação são produzidos nos hepatócitos e sua semi-vida muito mais curta do que a da albumina. Assim, a medida do tempo de pro trombina torna-se bastante útil para avaliar a função de síntese hepático sendo importante papel no diagnóstico e prognóstico. Entretanto, as situações que levem a uma deficiência de vitamina K, como qualquer situação que leve a uma má absorção lipídica (doença hepática ou não hepática) também prolongam o tempo de protrombina. Assim um prolongamento marcado do tempo de pro trombina não corrigida com a administração de vitamina K parentérica indica uma grave lesão hepática e é um importante fator de mau prognóstico. Tempo de pro trombina: prolongado mais que 3 segundos sugere hepatopatia

1. 2 -Padrões de lesão hepática
Para se chegar a um diagnostico é preciso analisar as suspeitas da doença hepática pela história, pelo exame físico e exames laboratoriais. Um estudo analítico que mostre somente elevação das bilirrubinas pode estar indicando uma doença hepática genética (efeito de fármacos ou hemodiálise) e não orgânica. Havendo diferentes testes de lesão hepática alterados conseguimos dividir o padrão da lesão em diferentes categorias de forma que novos testes sejam pedidos e novas orientações clinicas possam ser dadas.

1.3- Padrão hepatocelular
Lesão hepatocelular – quando o hepatócito (e não os componentes biliares) é o alvo agente de lesão. Ocorre um aumento desproporcional da ALT/AST plasmáticas em relação à FA e G-GT. Neste caso precisamos considerar hepatites virais, hepatites tóxicas, hepatites auto-imunes, hepatite alcoólica ou doença hepática crônica (cirrose) de qualquer causa. Geralmente a subida de ALT é superior à de AST, se o inverso ocorrer deve-se suspeitar de lesão pelo etanol. Quando através desses estudos não se consegue chegar a um diagnóstico faz-se necessário a biopsia hepática.

-Padrão colestático
Colestase é o termo utilizado para indicar a supressão da secreção de bile e pode acontecer por lesão direta dos hepatócitos e dos colangiocitos que ficam impossibilitados de secretar bile ( colestase intra-hepática). Pode tambem ocorrer devido a presença de uma obstruçao qualquer a nivel biliar impossibilitando que a bile secretada atinja o intestino (colestase extra- hepática). Dessa forma acontece um aumento de FA em relação as Transaminases. O próximo asse será realizar uma ecografia.

Este fenômeno pode ocorrer por lesão directa dos hepatócitos e dos colangiócitos que ficam impossibilitados de secretar bile (colestase intra-hepática), mas também pode ocorrer porque há uma obstrução a qualquer nível da árvore biliar que impossibilita que a bile secretada atinja o intestino (colestase extra- hepática). Assim perante um padrão de lesão colestático, isto é, um aumento maior de FA em relação às transaminases o próximo passo será realizar uma ecografia.

2-Estudo imagiológico
- Ecografia: A ecografia é um exame barato, não invasivo, de fácil execução e que fornece resultados rapidamente.
- Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): Este exame consiste na introdução de contraste nas vias biliares usando um endoscópio.

3-Biópsia hepática

Medicamentos e Nutricao em Cirrose Hepática
     Os medicamentos são normalmente recomendados para controlar alguns sintomas da cirrose como a ardência e edema (acumulo de líquido no corpo). Os diuréticos são medicamentos que ajudam a eliminar o excesso de líquido (prevenindo o edema).

     Através da alimentação e terapia com medicamentos (fármacos) pode-se melhorar a função mental que se encontra alterada por causa da cirrose. A diminuição da ingestão de proteínas ajuda a evitar a formação de tóxicas no trato digestivo. Alguns laxantes como a lactulose* podem ser administrados para ajudar na absorção de toxinas e acelerar a sua eliminação através dos intestinos.

*Lactulose: dissacarídeo formado por uma molécula de galactose e uma de frutose. Apresenta ação laxante pela atividade osmótica. E’ um açúcar não absorvível pelo intestino delgado humano. E’ o alimento ideal das bífidos bactérias. Há que se observar se o paciente não apresenta galactosemia.

Tratamento
     Não existe um tratamento específico para a cirrose, pois ela surge como conseqüência de diversas patologias. Dessa forma o tratamento visa interromper essas doenças e levar a uma parcial reversão do grau da cirrose e hipertensão portal. O portador pode apresentar diversas complicações entre elas a hemorragia por varizes esofágicas, a ascite (e peritonite bacteriana espontânea), a desnutrição, a encefalopatia hepática e o hepatocarcinoma.

     Diversos estudos vêm sendo realizados no intuito de reverter o grau de fibrose na cirrose, mas até o presente momento nenhum deles tem sido eficaz. O campo mais promissor é dos estudos relacionados às células estreladas do fígado (envolvidas no processo de cicatrização) que poderiam reverter às mesmas. Outros estudos averiguam a possibilidade da utilização de células-tronco, que poderiam se diferenciar em hepatócitos e melhorar o funcionamento do fígado. Contudo os resultados ainda não são animadores.

     Atualmente o tratamento definitivo para a cirrose hepática é o transplante de fígado. Neste o fígado cirrótico é substituído por um fígado inteiro, (no caso de doador cadáver) ou de parte dele (no caso de transplante intervivos). Este tratamento, com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas e medicamentos envolvidos, vem obtendo uma taxa de sucesso cada vez maior.

Dietoterapia
     Uma das mais importantes orientações dietética na cirrose hepática é a abstenção total de bebida alcoólica. O álcool denominado acetilaldeído age diretamente no hepatócito. A dieta é muito importante nos casos de cirrose, especialmente quando o paciente apresenta ascite (água na barriga) ou encefalopatia hepática.

     Nos casos de ascite a dieta Hipossódica (pouco sal) é imprescindível. No caso de encefalopatia é importante que o intestino esteja funcionando muito bem (até mesmo 2 vezes ao dia). Assim sendo é bastante importante uma dieta rica em fibras.

Dieta Hipossódica
     Com o intuito de evitar o sal na preparação a opção é a utilização de temperos naturais como alho, cebola, óleo, cheiro verde, limão, vinagre, manjericão salsa, louro, etc. A quantidade de sal permitida por dia é de 2g (2 colheres de café rasas). È importante também ler os rótulos dos alimentos, pois muitos destes possuem sódio embutido no preparo.

     A substituição do cloreto de sódio (NaCl) por  cloreto de potássio (KCl) deve ser realizada somente mediante orientação médica e/ou nutricionista.

Alimentos a serem evitado
-Enlatados: sardinha, palmito, ervilha, milho, molho de tomate.
-Conservas: picles, azeitonas, cebolinha, cogumelo.
-Embutidos: salsicha, lingüiça, mortadela, salame, presunto.
-Queijos com sal: prato, provolone, parmesão e outros.
-Alimentos industrializados, pois utilizam o sal na conserva dos gêneros.
-Molhos industrializados: maionese, molho de soja (shoyu), catchup, mostarda.
-Carnes salgadas: bacalhau, carne seca ou defumada.
-Temperos industrializados (alho e sal), glutamato monossódico, pasta de soja (missô).
-Sopas prontas, caldos concentrado (carne, frango, legumes).
-Manteiga, banha, bacon, creme de leite ou creme vegetal com sal.
-Frituras, produtos de pastelaria, salgadinhos, petiscos que contém sal.
- Controle o sal da dieta todos os dias.

Alimentos Indicados
Ingerir 10 desses alimentos todos os dias. Beber água (longe das refeições).

-Frutas: mamão, ameixa preta, uva com casca, manga, goiaba, laranja com bagaço, mexerica, abacaxi, morango.
-Hortaliças de folhas, de preferência cruas ou ligeiramente refogadas: alface, agrião, repolho, couve, espinafre, chicória, almeirão, mostarda, rabanete, cebola, pimentão, vagem, milho verde cozido.--Leguminosas: feijão com casca, ervilha, lentinha, soja, amendoim.
-Cereais: aveia, arroz integral, centeio, canjiquinha, pães integrais, farinhas integrais, biscoitos enriquecidos com fibras, farelo de trigo.
-Oleaginosas: castanha do Pará, nozes, amêndoas.
-Óleo de coco*

*Utilização do Óleo de Coco para Cirrose e Hepatite C
Pesquisas têm demonstrado que o óleo de coco extra virgem pode proporcionar ótimos benefícios para o funcionamento saudável do fígado. O acido graxo de cadeia media é levado do trato digestório diretamente ao fígado.
Tanto a Hepatite C quanto a Cirrose podem ser fatais. Estudos têm demonstrado que os AGCM  são efetivos contra as infecções de Hepatites C e também demonstram auxiliar nos casos de cirroses. Também tem demonstrado ser efetivo na prevenção da cirrose induzida por álcool, tendo sido declarado por um pesquisador como: ¨reversor de injurias provocadas por álcool”.

Recomendações gerais
-Alimentar-se sem pressa, num ambiente tranqüilo, sem pressa, mastigar bem os alimentos.
-È importante fracionar a dieta (5 a 6 refeições/dia de pequeno volume) variando sempre os alimentos.
-Consuma uma quantidade adequado de líquidos (longe das refeições), pois estes auxiliam no bom funcionamento do intestino.
-Prefira o leite desnatado, iogurte desnatado, queijo fresco ou ricota.
-Dê preferência as gorduras de origem vegetal, como óleo de soja, milho, azeite de oliva
-Prefira biscoitos, pães (sem sal) e cereais como: aveia, centeio, integral.

BIBLIOGRAFIA
FIFE, Bruce. The coconut oil miracle. Piccadilly Books Ltd.New York.2001
JORGE, Stéfano G.- Hepcentro, 2001. Cirrose Hepática. Disponível em: Acesso em 09 de agosto 2010
KEHAYOGLOU, K.; HADZIYANNIS, S. KOSTAMIS, P.;MALAMOS, B.; PUBMED.GOV- Gut. 1973 Aug;14 (8):653-6.The effect of medium-chain triglyceride on 47 calcium absorption in patients with primary biliary cirrhosis .Disponível em:< www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1412746/> Acesso em: 14 de agosto 2010.
PORTAL DA HEPATITE. Orientações Dietéticas na Cirrose Hepática. 2008. Disponível em: http://www.portaldahepatite.com/index1.php?ctg=1 Acesso em 14 de agosto
GETHEALTHY. Coconut oil . Disponível em: http://yesgethealthy.com/coconut.htM.> Acesso em 12 de agosto 2010.
PUPPIN, Sergio. Coco, o milagre de uma gordura. Editora Cequal. Rio de Janeiro. 2009
QUINTELA. Eloisa. Portal Boa Saúde. Doenças do Fígado - 22 de dezembro 2002. Disponível em < www.doencasdofigado.com.br/fisiologia%20hepatica. pdf>. Acesso em 12 de agosto 2010.
TODOBIOLOGIA.COM.Fígado.Disponível em: Acesso em: 10 de agosto 2010.

9 comentários:

  1. Muito bem apresentado o assunto da cirrose hepática- Tenho Hepatite C, adquirida há mais de 37 anos, somente há um ano confirmada e com lesão de cirrose moderada. Faço a dieta correta como está no site...Mas os pe´s apresentammujito edema linfático...Tem aglum outro site médico para ver como melhorar o edema linfático. Grata Sõnia

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    1. informe-se sobre slacstone ii -preparado para agua dialítica-esta agua limpa e poe afuncionar correctamente todo o sistema de drenagem do corpo

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  2. Alô Geisa moro em Londrina atualmente. Sou Enfermeira Sanitarista, agora aposentada. Trabalhei 30 no Estado do araaná e 3 anos na 17 Regional de Saúde. ..Faço Homeopatia Unicista ....
    Obrigada. Sõnia

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  3. Boa tarde,gostaria de saber quem tem cirrose hepática pode consumir óleo ou azeite nos alimentos?e outra pergunta ao invés de margarina requeijão?

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    1. Bom dia! Por favor, não use nenhum desses óleos das prateleiras dos mercados, o azeite somente frio, o óleo de coco é a melhor opção. Margarina é um veneno, se deixar aberta nenhum tipo de bicho ou inseto se aproxima, uma questão de preservar a vida. Quando descobri que meu marido estava com Hepatite c há 26 anos, mesmo antes de ter resultados dos exames, pesquisei muito, e mudei totalmente a alimentação. Nada de óleos, industrializados, leite e derivados, farinha branca de nenhuma espécie, açucar "0", uso mel quando necessário, sal grosso comum ou do Himalaia, nada de álcool, nada de temperinhos do mercado que tem muito sódio.
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  4. A cirrose no inicio pode se alastrar rapidamente pelo figado

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    1. Oi Anônimo! Sim, tem razão. Por outro lado temos uma esperança: o figado é o único orgão que se regenera. Conheço uma pessoa que foi contaminada via transfusão ( devido um acidente). Depois de um certo tempo fez a cirurgia e está passando bem.

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  5. O melhor é consultar um nutricionista ou algum especialista na área, pois sites não determinam o que você deve fazer ou não.

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    1. Olá anônimo! :-) As informações que postei são baseadas em estudos que foram realizados anteriormente (vide bibliografia) . Dão uma idéia geral para a pessoa portadora da patologia. Como Nutricionista acredito que essas informações podem ser importantes para o indivíduo enquanto ele se dirige no sentido de procurar sua (seu) nutricionista particular.

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